住院病人外出请假条格式范文

住院病人外出这种情况也很常见，有些是真的有事而需要必须外出，而有些则是小病大养而住院的，那这时住院外出的话就要与与医院签一份住院病人外出请假条，这类请假条的核心为要书明是本人提出临时出院，离院期间发生的一切情况均与医院无关，后果自负等，暂不管这类的请假条是否有法律效义，我们今天主要来讲解一下这类请假条的写法。

住院病人外出请假条展示

篇一

xxx乡卫生院住院部：

我是你院xx科xx室xx号病人，以xxxx收住入院接受治疗，因今天xx时间(有事、回家、串亲戚)请假。请假外出期间，所发生的一切意外事故和病情恶化或加重，概由患者本人负责，与贵院无关，特申请请假外出。

联系电话：________

患者本人（签名+指模）：xxx住院医生签名：xxx

时间：__年__月__日__时__分

与患者关系：________

联系电话：____________

____年__月__日

篇二

尊敬的xx：

我是科xx，患者xx，住院号xx，因个人原因要求请假，离院后发生一切意外与院方无关，后果自负。

离院时间：____年__月__日__时__分

患者签名：________

患者家属签名：________

医护人员签名：________

返院时间：____年__月__日__时__分

篇三

住院部：

患者xx（住xx床）因个人原因，需要临时请假外出（请假原因：回家、工作、吃饭、购物、及其他xx），请假时间为：xx年xx月xx日xx点xx分至xx年xx月xx日xx点xx分。当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。

请假人：______

____年__月__日

篇四

科病区____患者姓名____性别__年龄__岁住院号____床号____

医师：您好!

鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日时至日时返回。届时如不按时返回，则按自动出院接受贵院办理出院手续。如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。在请假期间，本人发生任何意外情况均与永春博爱医院无关，一切责任由我本人及其家属自行承担。

特此申请。

患者本人(签名+指模)：xxx科病区同意医生：xxx

时间：____年__月__日__时__分返院时间：____年__月__日__时__分

(特别提示：住院期间一次请假不得超过24小时)

住院期间外出，影响医保报销吗？

不影响报销。

结算程序

(一)住院及特殊病种门诊治疗的结算程序

定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。

经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。

(二)急诊结算程序

参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。

(三)异地安置人员结算程序

1、异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。

2、异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费

用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。

(四)转诊转院结算

1、参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由，科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心审批后，方可转院。

2、转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。

3、参保人员转诊转院后发生的医疗费用，由个人或单位先用现金垫付，医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据，到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。

以上是我爱请假条网(各类请假条大全)为大家整理的“住院病人外出请假条格式范文”，如您想了解更多关于“住院病人外出请假条格式范文”的信息，欢迎访问www.woaiqingjia.com查看更多各类请假条相关模板大全以及格式范文。