住院病员请假条范文表格

住院病员请假条是指正在住院的患者由于某些情况需要外出，这里需要向医生及院方申请时要填写的请假条叫做住院病员请假条，与一般请假条相比，这类假条除了写明自己的住院信息等情况，其重点还在于患都病员自己要对自己外出的行为以及可能会出现的情况后果的一种声明或承诺。

住院病员请假条

住院病员请假条范文展示

住院病员请假条范文一

XX医师：

我是住院部患者因本人有要事外出，特请假。请假时间自月日时分至月日时分返回。在外出期间，本人发生任何意外情况均与XX医院无关，一切责任由本人及其家属自行承担。

联系电话：________

患者本人（签名+指模）：xxx住院医生签名：xxx

时间：__年__月__日__时__分

与患者关系：________

联系电话：____________

____年__月__日

住院病员请假条范文二

尊敬的xx：

我是科xx，患者xx，住院号xx，因个人原因要求请假，离院后发生一切意外与院方无关，后果自负。

离院时间：____年__月__日__时__分

患者签名：________

患者家属签名：________

医护人员签名：________

返院时间：____年__月__日__时__分

住院病员请假条范文三

住院部：

患者xx（住xx床）因个人原因，需要临时请假外出（请假原因：回家、工作、吃饭、购物、及其他xx），请假时间为：xx年xx月xx日xx点xx分至xx年xx月xx日xx点xx分。当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。

请假人：______

____年__月__日

住院病员请假条范文四

科病区____患者姓名____性别__年龄__岁住院号____床号____

医师：您好!

鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日时至日时返回。届时如不按时返回，则按自动出院接受贵院办理出院手续。如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。在请假期间，本人发生任何意外情况均与永春博爱医院无关，一切责任由我本人及其家属自行承担。

特此申请。

患者本人(签名+指模)：xxx科病区同意医生：xxx

时间：____年__月__日__时__分返院时间：____年__月__日__时__分

(特别提示：住院期间一次请假不得超过24小时)

病人住院期间可不可以请假外出

在医院，患者住院期间要求外出的现象并不鲜见，大多数医院要求患者写一张临时请假条，大致内容是：“本人提出临时出院，离院期间发生的一切情况均与医院无关，后果自负。”这样的请假条具有法律效力吗？医生能否允许患者住院期间外出？如果患者坚持要求外出，医院应该怎么办？患者外出期间的安全隐患又由谁来负责？

免责请假条不具法律效力

住院患者临时离院外出时提交的免除医院责任的请假条属于无效合同条款。

从法律上说，患者交纳了住院治疗押金且办理了入院手续，医患之间即建立了医疗服务合同关系。住院患者临时要离院外出，医院要求患者写请假条，属于医院与患者在住院医疗服务合同的基础上订立了新的合同补充条款，该请假条仍属于医疗服务合同的内容。根据《合同法》第53条规定：“合同中的下列免责条款无效：1.造成对方人身损害的；2.因故意或重大过失造成对方财产损失的。”因此，医院要求住院患者临时离院外出时必须提交的免除医院责任的请假条属于无效合同条款。

患者住院期间外出医方应履行告知和提醒义务

医方负有如实向患方介绍病情的法定义务，并与患方共同商定是否可以外出。

患者住院期间外出医方应履行的义务

一是保障患方知情权。向患者或其指定的委托代理人全面告知病情，由其判断是否可以外出。根据《执业医师法》与《侵权责任法》相关规定，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果。因此，医方负有如实向患方介绍病情的法定义务，并与患方共同商定是否可以外出。

二是尽善意提醒义务。一旦患者经批准允许请假外出，对于完全行为能力患者，应及时与其指定的委托代理人或其家属联系；无民事行为能力或限制行为能力患者，应当通知其指定的委托代理人或其家属且由他们陪同外出；患者没有法定监护人的，应及时联系有关部门。同时，医方应详细交代外出期间的注意事项（如糖尿病、肝硬化饮食注意，高血压、视网膜脱落复位患者活动注意等）和监护人应承担的法律责任。

患者住院期间外出的情形及法律责任

实践中，患者住院期间外出主要有三种情形：一是请假经批准后外出；二是请假未经批准外出；三是私自外出。患者外出后受到的伤害，也分为三种情况：完全与疾病相关，如自身疾病突然加重；不完全与疾病相关，如有过自杀倾向、精神异常或情绪低落的重症患者，产生的自我伤害；完全与疾病无关，如交通事故等外力所致。

认定医方是否有责任一般有以下几种情况：①完全与疾病无关的伤害：只要医方尽到了应尽的法定义务，不论是哪种情形，医方均无责。②完全与疾病相关的伤害分为两种：一是请假后外出的，主要看这种伤害是否可以预见，如果是可以预见的，则医方承担过失责任；如果是不可预见的，且尽到了注意义务，则医方不承担责任。二是请假未批准后外出或私自外出的，医方只要尽到病情告知义务则无责；③不完全与疾病相关的伤害也分为两类：一是请假后外出的，视医方是否履行应尽义务，有过失的则承担责任；二是请假后不许外出或私自外出的，视医方是否尽到病情告知义务而定。

将“请假条”改为“协议书”

当患方提出请假外出时，医方应负有审核患者是否可以外出的义务，而非把决定权完全推给患方。

在患者请假离院过程中，医方应承担起审核的责任。对于病情不稳定患者（如急性期或是重症疾病）应当坚决不允许外出。但对于康复期患者，考虑其病情相对稳定，住家也不远，不允许其请假外出易引发患方抵触情绪，也很难避免患者擅自离院。鉴于此，笔者建议：

一是全面告知并做好解释说明工作。向患方强调患者目前尚在住院期间，即便病情再稳定，但离开医院后由于脱离了医院管理，行为本身有诸多不安全性，按照医院管理制度，住院期间非特殊情况原则上不允许离院。

二是患者坚持要请假离院的，必须有家人陪同，否则坚决不同意。

三是将“请假条”改为“协议书”

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